Sluit je aan bij ons Alumni Network.

lawn-student-hat-yellow-agriculture-education-862726-pxhere.com.jpg

Aanmeldformulier

Word nu lid van hét tandheelkundig alumni netwerk van Nederland!

Ja, ik wil me aanmelden voor het Alumni Network als:

Naam

First Name

Last Name

Geboortedatum

YYYY

Universiteitsstad

Aanvangsjaar studie

Jaar van afstuderen

Titel

Werkzaam bij

Interessegebieden

Werkvorm

E-mailadres

Mobiel

Ik wil me opgeven als Alumni Coach

Misschien later

Nee

Zoja, op welke frequentie zou je willen coachen?

Dit kan al vanaf een halve dag per jaar en is op ieder moment aan te passen.

Ik wil me opgeven voor het Alumni Speakers Network

Misschien later

Nee

Zoja, over welke onderwerpen zou je willen spreken?

Akkoord Alumni Coaches en/of Alumni Speakers Gallery

U zal in de betreffende gallery('s) worden geplaatst met naam, foto, titel/sprekersonderwerp(en) en plaats van vestiging. Een voorkeursfoto kan worden gemaild naar info@destartendetandarts.com

Ja, ik ga akkoord met plaatsing in de Alumni Coaches en/of Alumni Speakers Gallery

Straatnaam en huisnummer (huisadres)

Postcode en woonplaats

Evt. opmerkingen/suggesties

Bankrekening

Lidmaatschapsbijdrage Alumni Network

Akkoord automatische incasso

Ja, hierbij machtig ik De Startende Tandarts.com om de lidmaatschapsbijdrage van 35 euro tot wederopzegging jaarlijks van mijn rekening af te schrijven. Het eerste jaar lidmaatschap is gratis.

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden

Akkoord voorwaarden